Chẩn đoán và điều trị bệnh thiếu máu cơ tim mãn tính

I. Đặt vấn đề:

Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ hay bệnh động mạch vành có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong chiếm hàng đầu ở các nước phát triển. Bệnh sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển ở đầu thế kỷ 21 ( WHO 1999).

Tại Việt nam, tỷ lệ mặc bệnh ĐMV ngày càng gia tăng, theo thống kê của Viện Tim mạch tỷ lệ thu dung bệnh ĐMV năm 1992 là 2,74% , năm 1995 là 5%, năm 1996 là 6,05% và năm 1999 là 9,5%.

VXĐM là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh ĐMV. Mảng vữa xơ làm hẹp dần lòng động mạch , có thể mảng vữa bị nứt , rách , viêm nhiễm.. tạo ví trí cho hình thành cục máu đông gây giảm hoặc lấp dòng máu nuôi cơ tim và làm thay đổi chuyển hoá, sinh hoá và các chức năng tế bào cơ tim. VXĐM còn làm rối loạn chức năng nội mạc, gây tình trạng co thắt kèm theo. Các yếu tố nguy cơ chính của VXĐM là Rối loạn chuyển hoá Lipid máu, hút thuốc lá, bệnh tiểu đường và bệnh THA.

+ Cơ tim được cấp máu bởi hệ ĐMV gồm hệ ĐMV trái và ĐMV phải.

· Hệ ĐMV trái gồm thân chung ĐMV trái với hai nhánh chính là động mạc liên thất trước ( hay còn gọi động mạch xuống trước trái- left anterior descending) và động mạch mũ .

Động mạch liên thất trước: có các nhánh chính:

- Các nhánh xuyên vách: ( septal perforator ): tưới máu cho 2/3 vách liên thất. Nhánh đầu tiên thường lớn và quan trọng nhất.

- Các nhánh động mạch chéo ( Diagonal vessels ): Cung cấp máu nuôi cơ tim thành trước bên thất trái.

Động mạch mũ ( Left circumflex artery): gồm hai nhánh bên lớn nhất là độngmạch bờ trái tâm nhĩ ( atrial branch ) và các các nhánh bờ trái tâm thất cấp máu cho thành bên và sau bên thất trái.

· Động mạch vành phải ( Right coronary artery): Gồm các nhánh chính sau:

- Nhánh động mạch nón

- Nhánh nút xoang: nuôi nút xoang và thành sau nhĩ trái.

- Các nhánh thất phải: nuôi cơ tim thất phải

- Nhánh động mạch liên thất sau: cấp máu cho 1/3 sau vách liên thất và một phần mặt dưới 2 thất .

- Động mạch nuôi nút nhĩ thất.

- Các nhánh sau thất trái hay động mạch quặt ngược thất trái.

Khi có các tổn thương hẹp , tắc ĐMV, các nhánh ĐMV có thể hình thành tuần hoàn bàng hệ là vòng nối giưã các nhánh trong cùng động mạch hay giữa các động mạch với nhau.

+ Bình thường, cơ tim được tưới máu trong thì tâm trương, lưu lượng máu qua động mạch vành khoảng 250 ml/phút, chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn cơ thể. Cơ tim sử dụng phần lớn o xy trong động mạch vành cho chuyển hoá tế bào và hoạt động co cơ (độ bão hoà oxy của tĩnh mạch vành rất thấp 25 - 30% trong khi của các cơ khác là 60 - 70%). Khi nhu cầu o xy tăng, cơ thể đáp ứng tăng cung lượng vành bằng dãn ĐMV:

MVO2 / F = DAV (MVO2 là mức tiêu thụ oxy của cơ tim;F là lượng máu qua động mạch vành tính theo ml/phút/100g cơ tim;DAV là hiệu động - tĩnh mạch về oxy, không còn tăng được).

Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ oxy, tùy theo gắng sức có thể tăng gấp rưỡi hay gấp đôi. Sau gắng sức, cung lượng vành lại trở lại mức bình thường.

Khi có hẹp động mạch vành do VXĐM, khả năng dãn ĐMV để tăng cung lượng bị hạn chế và nếu hẹp > 75% thì lưu lượng vành không thể tăng theo nhu cầu cơ thể. Cơ tim bị thiếu oxy gây ra các rối loạn trong chuyển hoá tế bào và các chất chuyển hoá như lactat, kinin.. gây nên triệu chứng đau trong cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực: thường là biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐMV. Vùng dễ bị tổn thương nhất là lớp dưới nội tâm mạc.

Lâm sàng bệnh TMCTCB có thể biểu hiện là cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực thay đổi ( cơn đau ngực Prizmetal), cơn đau thắt ngực không ổn định và nếu thiếu máu kéo dài có thể gây hoại tử cơ tim – Bệnh nhồi máu cơ tim ( NMCT-non Q và NMCT – Q ). Chết đột ngột cũng có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh mạch vành.
........
Các bạn có thể xem chi tiết tài liệu bên dưới